La fiche d’inscription sert à ouvrir le dossier de l’enfant inscrit à l’Abricroque. Veuillez prendre note que les indications recueillies par la présente seront traitées de manière confidentielle.

IDENTIFICATION et adresse légale de L’ENFANT

Photo de l'enfant

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

Sexe*

Rue*

NPA / Localité*

Nationalité*

Langue (s) parlée(s) à la maison*

Date d'entrée souhaitée à l'Abricroque*

 

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ECOLE

Degré scolaire au moment du début
de l’accueil souhaité

Etablissement scolaire et enseignant/e

A) Responsable légal

Autorité parentale*OuiNon

Nom*

Prénom*

Etat civil

Adresse (si elle diffère de celle de l’enfant)

Tél.privé

N° portable

Profession

Email*

Employeur

N° tél. professionnel

 

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B) Conjoint ou partenaire

Autorité parentaleOuiNon

Nom

Prénom

Etat civil

Adresse (si elle diffère de celle de l’enfant)

Tél.privé

N° portable

Profession

Email

Employeur

N° tél. professionnel

 

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C) MÉNAGE (personnes composant le ménage)

Nom

Prénom

Date de naissance

Nom

Prénom

Date de naissance

Nom

Prénom

Date de naissance

Nom

Prénom

Date de naissance

Nom

Prénom

Date de naissance

 

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Personne autorisée à venir chercher votre enfant à l’Abricroque

Nom*

Prénom*

Tél.privé*

N° portable*

En cas d’urgence, cette personne peut-elle être contactée ?ouinon

 

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SANTE

Votre enfant présente-t-il un problème médical qu’il pourrait nous être utile de connaître?ouinon

Si oui lequel?

Votre enfant souffre-t-il d’allergies alimentaires ou autresouinon

Si oui lesquelles?

Votre enfant suit-il un traitement médicamenteux ?ouinon

si oui, veuillez préciser

Votre enfant suit-il un régime alimentaire médical ?ouinon

Si oui lequel?

Autorisez-vous les éducatrices de l’Abricroque à administrer à votre enfant un des médicaments suivants:

des granules homéopathiques (Arnica 7CH) en cas de contusions légèresouinon

un antipyrétique (pour la fièvre, à partir de 38,5°)ouinon

Remarques

Pédiatre de l'enfant

Nom*

Prénom*

Adresse*

N° tél.professionnel*

En cas de maladie
Les enfants malades ne peuvent pas être accueillis dans le cadre de l’Abricroque. Nous vous encourageons à avoir une solution de garde à domicile.

Si votre enfant tombe malade pendant l’accueil, et qu’il ne vous est pas possible de venir rapidement, veuillez nous donner le nom et l’adresse d’une personne de confiance que nous pourrons appeler (2ème personne autorisée) :

Nom*

Prénom*

Adresse*

N° tél.professionnel*

En cas d'accident
En cas d’accident (ou de maladie subite), le personnel éducatif prend immédiatement toute mesure adéquate. Il en avertit les parents dans les délais les plus courts.

Remarques des parents

 

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PLANNING DE FREQUENTATION PERIODE SCOLAIRE

Fréquentation irrégulièreouinon

Remarques

ACCORD ET AUTORISATION DES PARENTS

Nous acceptons que notre enfant participe aux sorties, ballades ou autres activités de l’Abricroque et nous engageons à fournir un siège avec dossier, conforme aux nouvelles normes de sécurité.
ouinon

Le cas échéant, nous autorisons notre enfant à être transporté en véhicule privé (bus manqué/sorties) et déchargeons les personnes conductrices (responsables ou auxiliaires de la structure) de toute responsabilité.
ouinon

Nous autorisons les responsables à utiliser des éventuelles photos prises dans le cadre des activités parascolaires afin d’améliorer le site www.bassins.ch
ouinon

Nous attestons avoir pris note des directives internes de l’Abricroque et avoir informé notre enfant du comportement à respecter au sein de la structure, ainsi que lors des repas, selon les règles de vie établies.